Inlays, onlays, overlays : Quand faut-il recouvrir une paroi résiduelle ?

Par
Charles Toledano
Publié le 14.10.2019. Paru dans Biomatériaux Cliniques n°2 - 30 octobre 2019 (page 48-53)

Les parois résiduelles dans les cavités à inlay/onlay de plus de 2 mm d’épaisseur peuvent généralement être conservées sans risque de fracture. Celles de moins de 1 mm d’épaisseur doivent en revanche être abaissées et recouvertes car leur risque de fissuration lors de la mastication est trop important. Les parois d’épaisseur intermédiaire (1 à 2 mm) seront recouvertes préférentiellement :
- lorsqu’il s’agit d’une molaire ;
- lorsqu’il s‘agit d’une cuspide guide ;
- en présence de parafonction ;
- lorsqu’il n’y a plus de crêtes marginales ou de pont d’émail ;
- lorsque la cavité est très profonde ;
- lorsque la dent est dépulpée ;
- en présence d’émail non soutenu par de la dentine ;
- en cas de dyschromie persistante.

Lors de la préparation d’une cavité pour inlay/onlay, il est fréquent d’être confronté, en fin de nettoyage, à la présence d’une ou plusieurs parois résiduelles dont la résistance mécanique paraît douteuse du fait de leur localisation ou de leur épaisseur. Les parois épaisses (+ de 2 mm) peuvent généralement être conservées (cas clinique 1) et les parois fines (- de 1 mm) doivent généralement être recouvertes. Un inlay (en composite ou en céramique) est alors réalisé. Il doit avoir lui même, au final, une épaisseur globale minimale de 2 mm pour assurer sa résistance mécanique intrinsèque à la mastication. Si un recouvrement cuspidien est indiqué, la réduction occlusale doit donc se faire sur 2 mm de hauteur au minimum [1, 2].

1. Cette 36, après dépose de l’ancienne obturation et éviction carieuse, présente une paroi mésio-linguale à risque avec une contre-dépouille et dont l’épaisseur semble trop fine.

2. La mesure de cette paroi au compas montre une épaisseur de 2 mm dans sa zone la plus fine, autorisant sa conservation. La persistance d’une crête marginale est un élément favorable.

3. La dentine est d’abord scellée par un adhésif MR3 avant d’être recouverte par une fine couche de composite fluide pour combler les contre-dépouilles et optimiser le design cavitaire. La mise de dépouille se fera aux dépens de ce composite et non des parois résiduelles qu’on ne souhaite pas affiner davantage.

4. L’onlay en céramique est collé, renforçant ainsi les parois résiduelles.

Mais qu’en est-il des parois résiduelles d’épaisseur intermédiaire (entre 1 et 2 mm) (cas clinique 2) ?

5. La situation initiale montre une carie distale sur la 36 sous un ancien composite et une carie mésiale sur la 37.

6. Après éviction carieuse, le volume réduit de la 37 autorise un composite direct, alors que la cavité plus importante de la 36 indique une restauration indirecte de type inlay/onlay. Les parois résiduelles vestibulaire et linguale présentent d’importantes contre-dépouilles et leur conservation nécessite d’être évaluée.

7 . La mesure au compas d’épaisseur montre que la paroi linguale, donc plus grêle, de cette 36 fait 1,5 mm. La paroi vestibulaire fait 1,2 mm à son point le plus fin et présente une surface d’émail non soutenue par de la dentine.

8. Il est donc décidé de recouvrir ces parois et une réduction à l’aide d’une fraise calibrée est réalisée sur une hauteur de 2 mm.

9 . La cavité est préparée sans mise de dépouille.

10. Après la pose d’un champ opératoire, la dentine est scellée avec un adhésif MR3 puis entièrement recouverte d’une fine couche de composite fluide qui comble aussi les contre-dépouilles. La préparation interne de la cavité se fait aux dépens de cette couche de composite et l’émail périphérique est poli.

11. L’onlay en céramique est collé dans une 2e séance.

12. L’occlusion est contrôlée et réglée après le collage.

S’il est impossible de connaître avec certitude le risque de fracture d’une cuspide, l’objectif de cet article est de donner des éléments objectifs de prise de décision de la conservation ou du recouvrement des parois d’épaisseur moyenne à la fin du nettoyage cavitaire selon la dent, l’occlusion, la forme et le volume de la cavité, la présence ou non de dentine, la vitalité ainsi que l’incidence esthétique.

La localisation (type de dent)

Le pronostic clinique semble plus favorable pour les prémolaires que pour les molaires [3-5], car une plus grande résistance est généralement nécessaire pour les parois des molaires. Mais si 75 % des fractures à la mandibule affectent les molaires, et plus particulièrement la première molaire, au maxillaire, les fractures se répartissent équitablement entre le secteur molaire et le secteur prémolaire [6]. L’épaisseur de l’émail, la largeur de la cuspide comme les…

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